При някои видове рак не става дума само за това колко храна приема човекът. Ракът не е отделно образувание, което си седи тихо-мълком. Той подмолно изгражда връзки с голяма част от организма: с мозъка, мускулите, мастната тъкан, а и с имунната система. Така може да промени начина, по който тялото използва храната. Човек се старае да яде, а огледалото и кантарът въпреки това показват загуба на мускулна и мастна маса. Това състояние се нарича ракова кахексия.
Определението
Отслабване не е равно на кахексия
Международният консенсус описва кахексията като загуба на над 5% от теглото за 6 месеца. Критерият важи и при загуба над 2%, ако ИТМ е под 20 kg/m² или има саркопения (загуба на мускулна маса) [1].
Това са ориентири за специалистите, не диагноза, която си поставяме сами.
Нека сравним със здрав човек, който няколко седмици е ял по-малко. Тялото му започва да ползва запасите си, а именно мазнините. Мастните киселини се превръщат в кетонови тела, за да намалее нуждата от глюкоза. Така се пести белтъкът и се запазва мускулът. При здравия човек тялото се стреми да запази мускула.
При раковата кахексия нещата не стоят така.
Механизъм
Основният двигател: възпалението
На теория възпалението е добър механизъм: тялото търси виновника, унищожава го и го изхвърля. Реалността обаче е далеч по-сложна.
Тумор не е просто купчина ракови клетки. Около него има цяла „микросреда“: имунни клетки, съединителна тъкан, нови кръвоносни съдове.
Особено интересна е двусмислената връзка между туморните клетки и макрофагите (вид клетки на имунната система). М1 макрофагите действат противотуморно: борят се с тумора и искат да го унищожат. М2 макрофагите действат протуморно: подпомагат изграждането на нови съдове, за да се изхранва и расте туморът, и разграждат здравата тъкан около него, за да може той да си проправи път и да метастазира.
Тази цяла структура отделя сигнални молекули (цитокини): IL-1β, IL-6 и TNF-α.
IL-6 пътува по кръвта до черния дроб и казва на чернодробните клетки: „Стоп, спираме ежедневната работа. Навлизаме във военен режим!“ Този военен режим е т.нар. отговор на острата фаза. Черният дроб започва да произвежда повече C-реактивен протеин (CRP) и намалява синтеза на други протеини, между които и албумина.
От това следва нещо, което често се пренебрегва: албуминът е отрицателен протеин на острата фаза. При активно възпаление нивото му пада независимо от приема на храна. Затова той не е добър показател за хранителен статус. Може да бъде нисък и по други причини (чернодробно или бъбречно заболяване, загуба на белтък, разреждане), така че никога не се тълкува сам. Но ако възпалението продължава, дори високият прием на калории и аминокиселини не гарантира, че албуминът ще се покачи [2,3].
ESPEN подчертава, че възпалението е ключов елемент при оценката на кахексията [4]. Един от инструментите, с които се измерва, е модифицираният Glasgow Prognostic Score (mGPS). Той оценява системното възпаление и има прогностична стойност [5]:
| Точки | CRP | Албумин |
|---|---|---|
| 0 | ≤ 10 mg/L | без значение |
| 1 | > 10 mg/L | ≥ 35 g/L |
| 2 | > 10 mg/L | < 35 g/L |
Какво означава това за храненето?
Нисък албумин не означава автоматично, че пациентът има нужда от „още храна“. Той е сигнал за възпаление. Храната остава необходима, защото осигурява енергия и белтък. Но тя не може да реши проблема сама, затова целта е по-широка: да подкрепим организма и да лекуваме основното заболяване.
Мускулът
Как възпалението стига до мускула
Мускулите непрекъснато балансират два процеса: изграждане на протеини (анаболен) и разграждане (катаболен). При здравия човек те са сравнително уравновесени. При кахексията балансът се измества към загуба на мускулен белтък. Това не е просто „мускулът се разгражда, защото няма калории“. Това е активно препрограмиране на клетката.
Убиквитин-протеазомната система
Възпалителните сигнали, между които TNF-α, препрограмират мускулната клетка да произвежда ензими, които „маркират“ миофибриларните белтъци (тези, които изграждат мускула). Маркираните белтъци отиват в протеазомата, част от клетката, която казва: „Давай, разграждай“. Нека не ѝ прехвърляме вината, тя просто си върши работата. Това е нормалната система за контрол на качеството на белтъците. Проблемът е, че при рака възпалителните молекули я активират твърде често и тя започва да разгражда всичко подред, включително нашите собствени тъкани.
Анаболна резистентност
Чували сме за инсулиновата резистентност, но тук е друго. Пациентът приема например 25 g протеин и се очаква да достигне т.нар. „левцинов праг“, след който се задейства mTORC1, пътят на протеиновия синтез. При кахексията този отговор може да е отслабен. Не е достатъчно да внесеш аминокиселини, мускулът трябва и да може да ги използва [2].
Тази логика е довела до идеи за по-големи дози белтък на хранене, за обогатяване с левцин или за добавки като HMB. Звучи убедително на молекулярно ниво, но данните при пациенти с рак не са достатъчни за рутинна препоръка. Практичният извод е по-скромен: белтък редовно през деня.
Енергия
Мазнините: не просто „склад“
Мастната тъкан отдавна не се разбира като пасивен склад, а метаболитно активен орган. При кахексията възпалителните молекули активират ензимите, които разграждат мазнините до глицерол и свободни мастни киселини. Има и патологично препрограмиране на самата тъкан.
Интересно е, че в някои модели на кахексия бялата мастна тъкан придобива характеристики на кафява. Тя е позната с протеина UCP1 във вътрешната мембрана на митохондриите (енергийните централи на клетките). Обикновено митохондриите правят АТФ, основната енергийна молекула. При UCP1 част от енергията се разсейва като топлина. Мастните запаси намаляват бързо, а полезна енергия няма. Този механизъм е добре описан в животински модели. При хора данните са по-ограничени и той вероятно е само част от картината [2].
Базов енергоразход (REE)
REE (Resting Energy Expenditure)
Количеството енергия, от което тялото се нуждае в пълна почивка, за да поддържа основните си функции.
При част от пациентите той е повишен. Причините са постоянното възпаление („аларма“, която не се изключва) и неефективните метаболитни процеси. Пример е цикълът на Кори: туморът превръща глюкоза в лактат (отпаден продукт), а черният дроб харчи повече енергия, за да го преработи обратно в глюкоза. Като да изтеглиш 20 евро от банкомат, а банката да ти удържи 60 за трансакцията.
Внимание обаче: не всеки пациент има еднакво повишен REE. Зависи от типа и стадия на тумора, възпалението, лечението, телесния състав, физическата активност, инфекциите и усложненията, функцията на органите.
А защо тялото просто не ползва запасите от мазнини?
При обикновеното гладуване организмът следва ясен план: разгражда мазнини и пази мускула. При кахексията към гладуването се добавят тумор, възпаление, цитокини и метаболитни сигнали. Планът се обърква и тялото разгражда едновременно мазнини и мускул.
На кантара
BMI: много шум за нищо
Илюстративен пример:
Пациент А
80 → 72 kg
- ~7 kg мазнини
- ~1 kg мускулна маса
Пациент Б
80 → 72 kg
- ~3 kg мазнини
- ~5 kg мускулна маса
На кантара е −8 kg и при двамата. Клинично това са две различни ситуации. Затова ESPEN препоръчва оценка на мускулната маса с подходящи методи, а при налични CT образи те могат да се използват за целта [4].
Загубата на мускулна маса не е естетически проблем. Свързва се с по-ниска физическа функция, по-малки резерви, по-висок риск от усложнения и по-лоша поносимост към лечението. Затова подходът е мултимодален, а не просто „диета“: хранене + физическа активност + контрол на симптомите + лечение на основното заболяване.
Метафора
Къщата и метаболитният хаос
Представи си, че тялото е къща, а храната са тухли и дърва за огрев.
При здравия човек математиката е проста: вкарваш повече материали, строителите ремонтират стените (мускулите) и трупат резерви. При кахексия:
Възпалението ги „приспива“ (потиска mTORC1, пътят, отговорен за синтез на протеини). Колкото и тухли да докараш, няма кой да ги зазида.
Къщата харчи огромно количество дърва, само за да поддържа огъня.
Екипът за събаряне работи извънредно. Машини непрекъснато къртят здравите тухли от стените и ги хвърлят в огъня.
Затова формулата „яж повече → качи килограми“ тук не работи. Лечението е стратегия: да се намали възпалението, да се „събудят строителите“ с движение и достатъчен белтък, и чак тогава тухлите ще започнат отново да градят тялото.
Протокол
Добре, а какво можем да направим?
Отговорът не е просто „яж повече“. Работим едновременно в няколко посоки: достатъчно енергия и белтък + запазване на мускулите + контрол на симптомите + физическа активност + лечение на основното заболяване.
1. Не започвайте с „диета“, а с хранителния прием
Първата цел не е храненето да стане перфектно, а да се получава достатъчно енергия и белтък. Когато енергийните нужди не могат да се измерят, ориентирът е около 25–30 kcal/kg/ден, а за белтъка ESPEN препоръчва над 1 g/kg/ден, при възможност до около 1,5 g/kg/ден [3,4]. Конкретните нужди се преценяват индивидуално. При бъбречна или чернодробна недостатъчност, определени видове лечение или усложнения целите могат да са различни.
Принципът е прост: когато организмът губи тегло и мускулна маса, не е моментът за произволни хранителни ограничения.
2. По-малко количество, повече хранителност
Съветът „просто яж повече“ не помага на човек, на когото му е трудно да изяде дори половината от обичайната порция. По-добре е същото количество храна да стане по-хранително:
- вместо голяма порция картофи→картофи + мляко + зехтин + кашкавал
- вместо голяма купа салата→малка салата + авокадо + зехтин + яйце
- вместо голяма порция месо→умерена порция + ориз или картофи + сос със зехтин или млечен продукт
3. Белтъкът: строителният материал
Добри източници са яйца, риба, пилешко и други меса, кисело мляко, извара, сирена, бобови, тофу и ядки. Не е нужно всичко да е в едно хранене. По-практично е белтъкът да се разпредели през деня:
Така вместо да „навакса“ вечерта, организмът получава няколко възможности през деня.
4. Ако не може да изяде достатъчно
Храната трябва да стане по-концентрирана:
добавя енергия към салати, супи и пюрета.
малък обем, висока енергийна плътност.
към кисело мляко, десерти, закуски.
за сандвичи, салати, пюрета, ако се понася.
когато няма причина да се ограничават.
Тук „по-малко мазнини е по-здравословно“ не е добро правило. При човек, който трудно покрива нуждите си, мазнините са удобен начин да се увеличи енергията без огромен обем.
Когато и това не стига, ESPEN препоръчва перорални хранителни добавки (готови хранителни напитки) като допълнение към храненето. Изборът на продукт и количество е добре да стане с диетолог или лекуващия екип [4].
5. Няколко малки хранения вместо три големи
При ранно засищане не е нужно да чакате да огладнеете. Може да опитате:
Не е задължителен режим. Ако голямата порция е непоносима, разделете я на по-малки.
6 · Симптоми
Когато симптомите пречат на храненето
Понякога проблемът не е липсата на желание за храна, а гаденето, сухотата в устата, промененият вкус, болката при преглъщане или диарията. Тогава стратегията се променя според симптома.
По-малки и по-чести хранения. Често се понасят по-добре храни със слаб аромат, а при някои хора студените или хладките са по-лесни от горещите. Например: кисело мляко + банан + малко тахан, охладено картофено пюре с яйце или студена паста с пилешко и мек сос. При продължаващо или тежко гадене хранителните мерки не заместват медикаментозния контрол.
Храната може да стане „непозната“. Експериментирайте с температура, подправки, мариноване на месото, кисели или свежи вкусове (ако няма мукозит) и пластмасови прибори при изразен метален вкус. Ако определена храна ви отблъсква, не е нужно да я превръщате в тест за характера си. Има и други източници на белтък.
Храната да е мека, влажна и лесна за преглъщане: крем-супи, пюрета, яйца, кисело мляко, меки млечни десерти, добре сварени макарони, смутита. Лютото, много киселото и хрупкавото често е разумно временно да се избягват.
Първият приоритет е хидратацията. Ако продължава повече от ден-два или има кръв, висока температура или признаци на обезводняване, свържете се с лекуващия екип.
7 · Рецепти
Не „суперхрани“, а храна, която върши работа
01
Кремообразна закуска с банан и тахан
- 200 g пълномаслено кисело мляко
- 1 банан
- 1–2 с.л. тахан
- 1 с.л. смлени орехи
- малко канела
Разбъркайте или пасирайте.
02
Омлет с кашкавал и авокадо
- 2–3 яйца
- 30–40 g кашкавал
- ½ авокадо
- 1 ч.л. зехтин
- мека филия хляб
Омлетът се прави със зехтина, кашкавалът се добавя в края.
03
Картофено пюре със сьомга
- 250 g картофи
- 100–120 g сьомга
- 50–100 ml мляко
- 1 с.л. зехтин
- малко кисело мляко или мек сос
Картофите се намачкват с млякото и зехтина, сьомгата се сервира отгоре.
04
Хранително смути
- 1 банан
- 200 ml пълномаслено мляко
- 150 g кисело мляко
- 1 с.л. фъстъчено масло
- 1 ч.л. какао
Пасирайте до гладка консистенция. Подходящо в дни, когато твърдата храна е трудна.
Нищо екзотично, и точно това е идеята. Не всяко хранене трябва да е „антираково“. Понякога най-полезната храна е просто тази, която пациентът може да изяде.
При понижен имунитет (неутропения) попитайте екипа за правилата за хранителна безопасност, например за термична обработка на яйца и риба.
8–9 · Въглехидрати и движение
А въглехидратите? А тренировките?
8. А въглехидратите?
„Но нали захарта храни рака?“ Туморните клетки могат да ползват глюкоза. Но от това не следва, че изключването на въглехидратите кара тумора да „гладува“, докато здравите клетки остават недокоснати. При пациент, който вече губи тегло, ненужното ограничаване на цели хранителни групи прави достатъчния енергиен прием още по-труден. Затова оризът, картофите, пастата, хлябът и плодовете не са „забранени“. Те са част от храната.
9. А тренировките?
Мускулът получава сигнал от две страни: храната му дава материал, а движението му казва „все още ми си необходим“. При подходящи пациенти упражненията, особено силовите, могат да бъдат част от стратегията за поддържане на мускулната маса и функция [3,4]. Целта не е изгаряне на калории, а запазване на функцията.
Не е нужно да се започва с фитнес. Според състоянието могат да са:
Дори кратки сесии са начало.
Но има едно голямо „ако“
При костни метастази, значима анемия, тромбоцитопения, тежка невропатия, скорошна операция, кардиопулмонални проблеми, изразена слабост или други усложнения тренировката трябва да се индивидуализира с медицинския екип или специалист по онкологична рехабилитация.
10 · Внимание
Какво не трябва да правим?
- Да гладуваме, за да „гладува туморът“. Няма достатъчно доказателства, че гладуването около химиотерапия подобрява резултатите, а при риск от недохранване може да задълбочи проблема.
- Да премахваме въглехидратите автоматично. Това може ненужно да намали енергийния прием.
- Да започваме кетогенна диета самостоятелно. Тя е рестриктивна и няма достатъчно клинични доказателства да бъде универсална стратегия при рак.
- Да приемаме куп добавки „за мускул“. BCAA, HMB и други аминокиселинни продукти звучат логично на молекулярно ниво, но данните за клинична полза при пациенти с рак не са достатъчни. Обсъждайте всяка добавка с екипа, защото някои взаимодействат с лечението.
- Да превръщаме храненето в още една задача. Това може би е най-важното. Храната по време на лечение вече е трудна. Не е нужно да се чувствате виновни, че не сте изяли „перфектната“ противовъзпалителна купа със седем вида семена.
11 · Помощ
Кога да потърсим помощ
Ако отслабването продължава, не чакайте то да стане очевидно
Потърсете медицинска оценка при:
- непреднамерена загуба на тегло
- трайно намален апетит
- видима загуба на мускулна маса или значително намаляване на силата
- затруднено хранене или преглъщане
- продължаващо гадене или повръщане, продължителна диария
- болка или рани в устата
- невъзможност да приемате достатъчно храна или течности
Оценката не трябва да се ограничава до числото на кантара. Проследяват се теглото, хранителният прием, мускулната маса и физическата функция, а при нужда и други клинични показатели.
Обобщение
В крайна сметка
Раковата кахексия показва, че храненето не е просто математика на калории. Организмът не е калкулатор, в който входящи калории − изразходвани калории = тегло. При заболяване между двете страни се намесва цяла биологична система: възпаление, сигнални молекули, мускулен метаболизъм, мастна тъкан, енергиен обмен и самото лечение.
Затова подходът е многопластов: храна за енергия и субстрати, белтък за поддържане на тъканите, движение (когато е безопасно) като сигнал към мускула, контрол на симптомите, за да е храненето възможно, и лечение на основното заболяване.
И може би най-важното: ако отслабвате по време на онкологично лечение, това не означава, че не се стараете достатъчно. Понякога тялото ви действително се е променило.
Задачата не е просто да му дадем повече храна, а да разберем какво се случва с храната, след като я изядете.
Материалът е с образователна цел и не замества преценката на лекуващия екип.
Литература
- Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12(5):489–495.
- Baracos VE, et al. Cancer-associated cachexia. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:17105.
- Arends J, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11–48.
- Muscaritoli M, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898–2913.
- McMillan DC. The systemic inflammation-based Glasgow Prognostic Score: a decade of experience in patients with cancer. Cancer Treat Rev. 2013;39(5):534–540.